[2017St.Gallen特邀点评]金锋教授：新辅助化疗前后的外科焦点

[2017St.Gallen特邀点评]金锋教授：新辅助化疗前后的外科焦点—局部和腋窝

作者:肿瘤瞭望日期:2017/3/31 16:15:58 浏览量:30466

当地时间2017年3月15日~18日，第十五届St.Gallen国际乳腺癌会议于奥地利维也纳召开。本次会议中来自维也纳癌症综合治疗中心的Florian Fitzal教授报告了NACT前后乳腺外科治疗的热点问题，包括局部手术范围、安全性、NACT后腋窝淋巴结处理等。

　　编者按

　　肿瘤瞭望特邀参与本次会议的中国医科大学附属第一医院乳腺外科金锋教授和姚凡教授，为您解读新辅助化疗前后的外科焦点—局部和腋窝。

　　姚凡教授（左）、金锋教授（右）

　　随着乳腺癌治疗的日益进步，新辅助化疗（NACT）应用越来越广泛，化疗后的病理完全缓解（pCR）率也逐渐提升，外科保乳率显著提高、腋窝淋巴结清扫（ALND）及再手术率显著减低。因此，NACT后合适、安全的外科手术范围成为乳腺外科医生关注的焦点。

　　NACT后局部手术范围

　　有大量临床研究和荟萃分析证实，NACT后保乳不增加局部复发率。MD Anderson的回顾性研究表明，保乳术后的局部复发与NACT前肿瘤大小、NACT后乳腺癌病灶的退缩模式（单中心或多中心、多病灶）无关，但尚存争议。因此，NACT后减小切除的安全性一直是外科关注的焦点问题。

　　目前MRI可较好地评估NACT后HER-2阳性和三阴型乳腺癌常见单中心退缩模式下的残余肿瘤负荷，并显著降低这两类乳腺癌的再手术率。钼靶和MRI评估NACT前后微小钙化变化与pCR无关，建议NACT后需彻底切除微小钙化灶。根据不同的分子分型及影像学评估，选择合适的外科手术范围可显著降低局部复发风险。

　　NACT后腋窝淋巴结处理

　　目前认为，NACT前后cN0/ cN0患者前哨淋巴结活检术（SLNB）安全性良好。对于cN1/ cN0患者，包括Sentina等多项临床研究表明，采用核素和染料双标或增加SLNB数目（2枚以上）后，假阴性率可接受（<10%），可尝试新辅助化疗后的SLNB。

　　少量报告显示，新辅助化疗前cN1的患者植入标记夹，可显著降低SLNB假阴性率，但尚需证实。腋窝淋巴结分期可指导肿瘤放疗和SLNB，超声及后续超声引导下的活检及标记夹植入，是评估腋窝转移淋巴结的金标准，其准确性与MRI与PET-CT类似，与乳腺癌分子分型无关。

　　对于NACT前评估N2以及NACT后非前哨淋巴结转移率较高的ypN1、ypN1mic、ypN0(is+)患者，建议常规行ALND。

　　总之，NACT后的外科手术是必要的，缩小肿物切除范围（新边界）安全可行。在应用双示踪剂和增加SLNB数目（大于2枚）的前提下，NACT后的SLNB相对可行。但NACT前N2和化疗后SLNB结果ypN1、ypN1mic、ypN0(is+)的患者仍需常规行ALND。

　　专家简介

　　金锋教授，中国医科大学附属一院乳腺外科主任，主任医师，博士研究生导师，中国临床肿瘤学会（CSCO）执行委员，中国抗癌协会乳腺专业委员会常务委员，中国老年学学会乳腺癌分委会副主任委员，中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员，中国医师学会乳腺癌专业委员会常委，辽宁省抗癌协会理事，辽宁医学会肿瘤分会副主任委员，辽宁医学会外科分会乳腺外科学组组长。

　　姚凡教授，中国医科大学附属第一医院乳腺外科，担任中国医师协会外科医师分会乳腺专业青年委员会、中国康复医学会修复重建外科整形专业委员会委员、辽宁省细胞生物学学会肿瘤细胞生物学专业委员会常委。

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